Куколева
Анкета
Контакты
Услуги
Обо мне
Обо мне
Услуги
Анкета
Контакты
{"0":{"lid":"1681125698124","ls":"10","loff":"","li_type":"cb","li_name":"мне понятно","li_req":"y","li_label":"мне понятно","li_nm":"мне понятно"}}
Установление диагноза и назначение лечения возможны только при очном приеме пациента в лицензированной клинике.
Онлайн консультирование является информационной, но не медицинской услугой.
Анкета для врача
1) Выберите услугу:
Информационные онлайн услуги 2 000
Составление дорожной карты 5 000
Личный куратор 25 000
Чек-ап 1 500
Просто спросить (без оплаты)
2) Заполните ваши данные
ФИО:
Дата рождения:
Паспортные данные пациента:
Адрес регистрации пациента:
Адрес проживания пациента: (тот-же или вписать)
3) Ознакомьтесь с документами и подтвердите ваше согласие с ними:
Пользовательское соглашение
Шаблон договора оферты
Политика обработки персональных данных
Шаблон согласия на обработку персональных данных
Согласие на фото и видео
4) Жалобы по самочувствию в настоящее время:
5) Анамнез (когда и как заболел):
6) Основной диагноз своими словами, если он ставился в лечебных учреждениях:
7) Сопутствующие заболевания:
8) Постоянно принимаемые лекарства:
9) Операции (перечислить годы, объем операции и по поводу какого заболевания они выполнялись):
10) Аллергия:
11) Кто обращается с вопросом к доктору: (сам пациент/родственник/знакомый)
12) Если родственник/знакомый: прикрепите простую рукописную доверенность с подписью пациента ниже
13) Ваш контактный телефон
14) Адрес электронной почты:
15) Предпочтительный способ связи:
E-mail
WhatsApp
Telegram
Zoom
Skype
FaceTime
Напишите ваш ник в Skype (если выбрали этот вариант)
16) Вопрос к доктору, в чем необходима помощь:
17) Прикрепите протоколы обследований и другую медицинскую документацию:
18) Ссылки на диски обследований:
Отправить
